Em 05 de dezembro de 2023, o juiz da Vara Cível de Umuarama publicou decisão que obriga o plano de saúde a custear o tratamento de paciente que necessita de uso contínuo de medicamento à base de cannabis.
RESUMO DO CASO
A paciente é cliente do plano de saúde há alguns anos, e foi diagnosticada com “transtorno do espectro autista”, além de apresentar crises convulsivas. Assim, em razão do autismo em grau elevado, apresenta dificuldade de interação social, síndrome da perna inquieta, crises sensoriais constantes, irritabilidade e crises auto lesivas, de forma que já teve diversos internamentos, sendo todos os seus sintomas controláveis apenas com canabidiol, visto que todos os outros tratamentos alternativos já foram testados e não apresentaram resultado.
Por isso, sua médica assistente prescreveu o tratamento com óleo de CBD, de forma contínua e por prazo indeterminado. Na receita médica do paciente consta a prescrição precisa da dose e do fabricante. Assim, a paciente solicitou o custeio do tratamento junto ao plano de saúde, mas seu pedido foi negado sob a justificativa de que o medicamento seria de uso domiciliar e não estaria incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde).
QUAL O FUNDAMENTO LEGAL DA DECISÃO?
Conforme a Nota Técnica n. 26 /2022 da Anvisa, há autorização expressa para importação do produto prescrito pela médica assistente. Ademais, com a entrada em vigor da Lei n.º 14.454/2022, no dia 21/09/2022, o rol de procedimentos em eventos e saúde da ANS passou a ser exemplificativo, e não mais taxativo.
O QUE ISSO SIGNIFICA?
Significa que, caso o medicamento não esteja com sua fórmula descrita na lista de medicamentos e insumos apresentados pela ANS, não necessariamente sua cobertura pelo plano de saúde deve ser negada, sendo necessário analisar caso a caso.
Além disso, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa n. 539/2022, por meio da qual ampliou as regras de cobertura assistencial para pacientes diagnosticados com “transtornos globais do desenvolvimento”. Assim, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.
TENHO UM CASO IDÊNTICO, COMO POSSO SOLICITAR O CUSTEIO DE MEDICAMENTO PELO PLANO?
Inicialmente, é importante destacar que não basta querer e ter um diagnóstico semelhante para que o medicamento seja custeado pelo plano de saúde. Como bem exposto na decisão mencionada, para que o custeio do medicamento aconteça é necessário que reste comprovado, através de documentos e recomendação médica expressa, que o paciente já tentou realizar outros tratamentos que não obtiveram resultado satisfativo.
CASO O PACIENTE CUMPRA COM TODOS OS REQUISITOS E MESMO ASSIM RECEBA A NEGATIVA DO PLANO, COMO PROCEDER?
O Superior Tribunal de Justiça dispõe junto a súmula 568 que revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.
Diante disso, se o plano de saúde prevê cobertura para o tratamento da doença que acomete a paciente, é evidente que deve cobrir os procedimentos e medicamentos necessários para esse tratamento, independente da previsão específica de cada um deles.
Isto posto, é possível buscar a judicialização do direito através de processo judicial, tanto para o fornecimento do medicamento em questão, quanto pela busca de indenização após a recusa.
Ficou com alguma dúvida sobre o tema? Não deixe de nos contatar, será um prazer dialogar sobre o assunto com você!
Curitiba, 13 de dezembro de 2023.
Isabele B. Cruz OAB/PR 110.758
