É abusiva a conduta da operadora que recusa cobertura do custeio ou fornecimento de medicamento regularmente registrado na ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, seguindo entendimento do STJ, em julgamento do RESP n. 172563, em sede de repetitivo, que definiu que as Operadoras de saúde só podem negar a cobertura de medicamentos não registrados na ANVISA (Tema 990).
Tal decisão ocorreu após alguns anos de divergência, mas que culminou na unificação de entendimento no sentido de se estabelecer a taxatividade do rol da ANS, com a fixação de parâmetros aptos a possibilitar a cobertura de procedimentos não elencados no referido rol.
O STJ, então, definiu que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;(2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.
Importante esclarecer ainda que se reconhece a abusividade da negativa de cobertura sob o argumento do medicamento não estar previsto nas Diretrizes e Rol da ANS ou por suposta natureza experimental/off label, consoante Súmula n. 102:
SÚMULA 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Assim, se o procedimento foi contratado, a operadora deve colocar à disposição do paciente todas as técnicas existentes, inclusive com o medicamento prescrito com registro na Anvisa, ainda mais quando não existir alternativa de tratamento para a paciente senão a que foi determinada, sendo irrelevante o fato de a bula do medicamento prever ou não a indicação feita pelo médico.
Curitiba-PR, 12 de julho de 2023
Flávio Mendes Benincasa
OAB/PR 32967 / OAB/SP 166.766 / OAB/RJ 223.449 / OAB/MG 164.652 /
OAB/DF 61.671/ OAB/RN 20687-A/ OAB/CE 50168-A e OAB/GO 68172