Serviço de home care quando solicitado pelo médico, não pode ser negado pela operadora, substituindo a avaliação do médico expert, sob pena de colocar o contratante/pessoa física em situação de desvantagem flagrante e submissão exclusiva à vontade unilateral do plano.
Nos termos da jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar” (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).
A operadora de plano de saúde, ao negar um procedimento indispensável à sobrevivência do paciente, descumpre um objetivo essencial do contrato que é a própria manutenção da saúde do segurado, pois o tratamento em Home Care é enquadrado como continuidade do tratamento no hospital.
Assim, a negativa ao Home Care, mesmo respaldada em cláusula contratual, é considerada abusiva, afinal, causa prejuízo excessivo ao consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade, que é proteger a vida do beneficiário. Além disso, é importante ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor determina que as regras impostas em contratos de adesão devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor.
Se há recomendação médica de tratamento em domicílio para a tentativa de preservação da vida e saúde do paciente, não podem as operadoras e seguradoras de saúde questionar a conduta médica, pois a decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde.
Importante ainda esclarecer que a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência.
Dessa forma, ainda que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que haja: (1) condições estruturais da residência; (2) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (3) indicação do médico assistente; (4) solicitação da família; (5) concordância do paciente; e (6) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.
Curitiba-PR, 05 de julho de 2023
Flávio Mendes Benincasa
OAB/PR 32967 / OAB/SP 166.766 / OAB/RJ 223.449 / OAB/MG 164.652 /
OAB/DF 61.671/ OAB/RN 20687-A/ OAB/CE 50168-A e OAB/GO 68172