Em recente decisão o Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi negado um recurso a um convenio médico que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade do reembolso integral das despesas feitas por esse beneficiário do plano de saúde, que foram feitas fora de sua rede credenciada.
Embora o STJ tenha considerado recentemente que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, nessa decisão foi mantido o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A decisão destacou que após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA e a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
Neste caso em especifico, o autor por meio de seu representante legal ajuizaram a ação contra um determinado convenio médico solicitando a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por seu médico, sem limite de sessões e o reembolso integral das despesas.
O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) em recurso.
É importante destacar que à musicoterapia, foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musico terapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.
O convenio médico por não concordar com essa decisão recorreu ao STJ alegando que os tratamentos não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/2021 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas que não são suas credenciadas.
A decisão do STJ manteve decisão do TJSP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia. E no que se refere ao reembolso, só seria devido se tivesse uma recusa de cobertura ou seja se tivessem descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora.
Decisão: STJ – Consulta Processual
Fonte: Tratamento de autismo tem cobertura ampla por plano de saúde (stj.jus.br)
Fernanda A. Malc Pereira
OAB/PR 94.861