Se o cliente já tiver alguma condição de saúde anterior a contratação do convênio médico, como, por exemplo: uma úlcera gástrica, a empresa pode determinar que a cobertura do plano seja parcial temporária sobre a doença declarada, pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Porém, se esse cliente sofrer um acidente de trânsito e necessitar de um atendimento de urgência, uma cirurgia ortopédica, a cobertura estará garantida.
Se no momento da contratação o paciente não puder esperar esse prazo de 24 (vinte e quatro) meses, ele pode verificar se a empresa oferece o agravo, que é um sistema de pagamento adicional no valor da contraprestação da operadora para ter direito a cobertura contratual integral, após o período de carência.
O cliente não deve esconder diagnósticos no momento da contratação de um convênio médico porque isso pode ser considerado fraude, porém as empresas não podem exigir algumas informações tais como: qual o seu IMC, ingestão de álcool, fumante ou qualquer uso de medicamento.
É muito importante que o preenchimento das informações de saúde (doenças ou lesões) seja feito de forma honesta e com o máximo de informação, pois caso seja comprovada que a doença é preexistente a contratação, o cliente poderá ter seu contrato e de seus dependentes cancelados.
De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde) orienta que sintomas não devem ser incluídos dessa declaração, ou seja, uma dor não pode ser considerada como doença preexistente.
Mas se houver suspeita de imposição de uma restrição indevida? O Ideal é primeiramente conversar com a empresa e solicitar uma revisão sobre a sua situação e se não resolver é possível abrir uma reclamação a ANS.
Fernanda A. Malc Pereira
OAB/PR 94.861